日前，老龄居首席专家、中国人民大学国家发展与战略研究院老龄产业中心主任、北京市老年学和老年健康学学会会长黄石松做客北京市广播电台，结合多年来调研发现和理论思考就家庭照护床位和长期护理保险制度建设等有关问题向广大听众做出解答。本文对黄石松研究员关于家庭照护床位发展背景、存在问题、北京市试点情况以及对家庭照护床位未来发展的思考，以飨读者。
黄老师您好，欢迎您来做客节目。我知道最近您也一直在调研和研究这方面的问题，所以今天请您和大家一块儿来聊一聊，那首先我想请您给大家介绍一下建设家庭照护床位的背景。黄石松：所谓的家庭照护床位，是近年来兴起的一种新的居家养老服务模式。目的是让老年人不离开家，就能够享受到专业化的照护，俗称“第三张床”。“第一张床”是指在养老院等专业养老机构提供的照护床位；“第二张床”是指社区日间照料中心提供的短期托养床位，也叫日托；“第三张床”是指居家照护机构提供的“家庭照护床位”。促成家庭照护床位这样一种新的形式快速发展的原因，一是受传统的观念影响，老年人还是不愿意去养老机构；二是老年人家庭自身提供居家照护的能力不足，希望有社会化的服务延伸到居家。随着小家庭越来越小型化，子女没有能力，但是又不愿意送老人去养老机构，这就需要送上门的专业化服务；三是从政府的角度考虑，近些年房价、地价快速上涨，而城市的资源有限，导致政府建设机构养老床位的巨大财政压力；四是智慧化技术的快速发展使远程在线监控等成为可能，也降低了运营成本，使从事“互联网+养老”服务和 “互联网+健康”服务的专业公司快速发展；还有很重要的方面就是制度建设的不断完善，特别是长期护理保险制度的发展给予了有力支撑。突如其来的疫情也改变了人们的观念，尽量地减少老年人在规模过大的集中式养老机构的聚集，发展规模适中的社区嵌入式养老机构，发展远程、上门、点对点的服务，再加上社区基层治理服务的改进，使得家庭照护病床得到很好的发展契机。正是家庭和老年人的期望、政府的期望、市场需求和技术创新等几个方面的利益诉求汇集到一起，催生了近年来家庭照护床位的快速发展。北京市在西城、海淀和朝阳这三个区都进行了试点，您了解的情况怎么样？ 黄石松：我总的感觉是北京起步稳、推进扎实。家庭照护床位最早是在江苏、浙江、广东等市场经济较发达和活跃地区兴起。因为经济相对发达，所以家庭的支付能力就比较强。家庭照护床位兴起时，我打个比方把它叫做“1.0版”，是从老人中自发产生的，政府加以引导和扶持。初期做法的几个特点，第一是自愿，由老人和家庭提出来；第二是从政府支持的角度讲，存在一定的门槛和范围，是特殊的、困难的老年群体。如，从浙江杭州上城区开始是针对年满60岁以上的重度失能老人，包括独居、孤寡、高龄的老年人；第三是要由专业公司提供服务，逐步发展成菜单式的服务；第四是政府根据家庭的老人的身体状况、失能状况和经济条件，给予部分的补贴，标准参照入住养老机构的床位补贴，从而起到支持和撬动的作用。北京市的探索是比较早的，2015年以来，西城区月坛街道等就开始尝试“无围墙的敬老院”，可以说是1.0版的家庭照护床位。在街道和社区的支持之下，一些志愿服务开始在家中进入，但家庭和政府责任的划分还比较模糊，专业化程度相对较弱，更多体现的是一种互相帮扶。2019年以来北京市西城、朝阳、海淀三个区的试点一开始就吸收各方面经验。因此，北京的家庭照护床位起步稳，推进起来比较快。作为超大型城市，由于房租和地价高，家庭照护床位的发展，一方面可以大大地节约财政资金的投入，有效利用社会资源；另一方面可以培育和壮大专业化的服务，为疫情防控常态化背景提供了很好的居家养老的模式。北京市民政局对外公示的《北京市养老服务专项规划》也已经明确了到2035年建设家庭照护床位的时间表、路线图，画出了一个美好的蓝图。从您调研的情况来看，关于家庭照护床位的发展还有哪些地方需要去加强？黄石松：在家庭照护床位出现的初期，就出现了一些现象和问题。一是供需错位问题。在服务内容上，政府支持的不完全是老年人想要的，老年人想要的一些服务政府又没有支持。财政资金的使用首先要考虑到监管的操作性，而由于老人家庭情况、生理条件的个性化差异，又衍生出专业化服务能力不足的问题。在普遍性的社会化专业服务能力达不到的情况下，照护的成本就会比较高。比如，老人提出来一些康复服务，在本地区没有提供商，从其他的区域调配服务的成本就相当高。政府更多地是从方便监管、专业服务的提供能力、财政支撑的可持续性以及成本控制的角度去考虑问题，而老人有个性化的需求。
二是服务质量问题。一方面，老年人对机构提供上门服务的质量不满意，甚至出现一些纠纷。在国家、某一个地区或者行业没有出台规范的标准时就容易发生这样问题，而标准的产生要经历一个试验的过程，要在实践中经过不断地探索和总结。因此，在政府决策时要特别强调广开言路，尊重老人的想法和意愿是很重要的。另一方面，家里有一定的照护能力的老年人更愿意要钱和补贴，但是最终发展家庭照顾床位需要培育专业公司、专业机构，培育专业化的服务。三是服务监管问题。居家照护服务比较容易受到家庭和子女的左右，在代际关系很融合的家庭中，老人真正能够享受到这个服务，相反，老人反而得不到服务。在一些地区，服务公司和老人的家庭商量将补贴的资金变成了其他项目，甚至出现服务公司和家庭联合套取补贴资金的现象。此外，还有很重要的一个情况就是，越有需要建立家庭照护床位的老人往往越没有能力去维护自己的权益，如高龄、独居、没有子女、失能的老年人。养老服务具有特殊性，传统的方式是机构养老，与机构相比，家庭是一个私密的空间，不太容易监管。发展家庭照护床位能够节约社会资源、提供专业化服务，又让老人不离开多年生活的环境，这是一件好事，但是如何把好事办好需要更多深入的研究。国外是不是也有这种家庭照护床位？他们有哪些值得我们去借鉴的经验？黄石松：在西方，特别是早些进入老龄化社会的国家也经历了这样的过程，但是实际上，它的形态和中国不完全一样。在居住方式上，外国人居住比较分散。国外的老人没有子女的情况比中国更多，而且家庭观念和文化也有很大的差异，我们讲的养老公寓与国外讲的养老公寓概念也不一样。但是，从世界各国总的经验来看，现在出现“第三种床”，随着时代的发展还会出现“第四张床”，居家养老的方式还会随着社会经济基础、技术条件、文化、制度差异不断地演变。我们未来也会出现其他的一些形式，比如北京出现的集中式居家养老，在一个集中的小区里面加大医疗机构、养老机构的配套能力。随着时代的发展，会出现很多种新的服务方式，但是有一些基本的普遍性的规律，我认为首先要把握好入口关；第二是要有专业化的服务；第三是要有严格的监管；第四是要有技术和制度的配套。比如日本非常人性化的智能床垫、智能药箱、睡眠检测等产品，煤气泄漏的报警等，这是技术的方面，还有就是长期护理保险制度的建设，这几个要素一个都不能少，要一起来完善。虽然说“家庭照护床位”表面上看是一张简单的床，背后却不简单，像您刚刚说的，每一个问题背后都有一个系统，需要很多的政策规定来支撑，以及人们观念的转变。这样一个养老床位从机构搬到家并不是那么简单的。黄石松：我们就顺着这个思路讲，“家庭照护床位”这么好还要机构养老干什么？是不是说“家庭照护床位”发展起来机构床位就不要了？我们讲三张床缺一不可，各自有各自的优势和功能。十九届四中全会提出，机构、社区、居家协调发展，医养、康养融合发展的要求。最终的评判标准还是以老年人的需求为出发点和落脚点，核心的是老年人的健康、安全，是幸福感、获得感、安全感。我们最终的评判标准是老人满意、生活质量得到提升，这样才可以说“家庭照护床位”达到了它应有的作用，或者说我们希望它达到的效果。黄石松：一种完善的养老方式，不管是在机构里还是居家，实际上是立体化的模式。要解决好居家养老服务的满意问题。首先，要发挥家庭的基础性作用。由于独生子女政策，子女可能有资金也孝敬老人，但是有心无力，政府要通过政策支撑，帮助家庭实现“有心有力”；对于一些“有力但无心”的家庭，要发挥《老年人权益保障法》的作用，通过社区在法律的层面进行约束。第二，要建立长期护理保险制度。政府的支持不管是从财政资金的可持续性，还是从社会公平正义的角度，必须有一个标准，政府要做好基本公共服务，可以将“第三张床”和“第六险”（即长期护理保险制度）结合起来。第三，要大力发展长期照护商业保险。对于一些经济条件较好的老年人，家庭可以支付一部分费用保险，满足老人的个性化需求。第四，家庭养老照护床位要与志愿服务（时间银行）机制相结合。养老服务、健康服务带有一定福利性质，有很多服务更能够发挥志愿服务和时间银行的作用，实现互助。总之，要通过统筹各方面资源，调动各参与主体的积极性，形成一个立体化的、多元的养老服务体系，既解决基本服务的需求，也解决个性化服务的需求。
